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[億歐導讀]隨著醫保改革的綱領性文件出臺，醫保改革將在未來5-10年迎來持續的發展，這將從根本上重塑醫療服務和藥品耗材市場。圖片來自“Unsplash”【編者按】《意見》從總體要求、待遇、籌資、支付、監管、供給側改革、優化管理服務和組織保障等八個方面給予了指引，明確了5年和10年的不同階段目標，最終全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系。本文發于村夫日記，經億歐大健康編輯，供行業人士參考。近日，有關醫保改革的最高級別綱領性文件——《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（以下簡稱“《意見》”）正式發布了。《意見》從總體要求、待遇、籌資、支付、監管、供給側改革、優化管理服務和組織保障等八個方面給予了指引，明確了5年和10年的不同階段目標，最終“全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系”。從整體來看，《意見》明確了醫保制度未來發展的五大趨勢：管理層級上抬、回歸風險共擔、加強托底安全網、建設多元復合支付制度和深化供給側改革。首先，從管理層級上抬來看，主要因應的是三個方面：第一，應對部分地區可能會出現的收不抵支的困境，提高統籌層次之后，擴大后的統籌地區更容易進行基金平衡。第二，提高監管能力，隨著醫聯體和醫共體的發展，原先以縣為單位的統籌模式顯然無法進行監管，只有提高統籌層次才能保證自身的談判能力。第三，提高管理能力，在醫保支付改革深化后，建立多元復合支付模式需要在一個更高統籌層次下才更容易推進。當然，管理層級的上抬不僅有助于因應上述問題，也有助于醫保待遇清單全國統一、醫藥集采等改革更方便的貫徹，尤其是在市場統籌之后進行垂直管理，將大大提升管理能力。另一方面，隨著醫保統籌層次的提高，預算管理將進行改革，預算管理將進行績效考核，并根據服務模式的改變試點跨區域預算管理，探索平衡不同地區的醫保基金預算。這將促進預算的精細化管理，進一步推動醫療機構的內部改革。其次，回歸風險共擔將是醫保制度改革的重點。由于歷史原因，中國的個人賬戶制度有其合理性，在建立之初也起到了促進籌資的作用。但個帳總體還是有違風險共濟的醫療保險制度初衷，其改革方向將符合整體趨勢。《意見》明確了“逐步將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍，改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制”。這意味著門診統籌在將來會全面推開，職工醫保個帳將逐步改革，未來首先是規模縮小，最后有可能完全取消。再次，醫保將推動托底安全網的建設，風險共濟之后，統籌資金的能力將獲得加強，將“強化基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障功能，促進各類醫療保障互補銜接，提高重特大疾病和多元醫療需求保障水平”。在基本醫保之外，大病保險和醫療救助將是第二和第三層保障，這是政策設定的安全托底。在這次疫情的影響下，《意見》也明確了“在突發疫情等緊急情況時，確保醫療機構先救治、后收費.....探索建立特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度，有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫就診后顧之憂”。值得注意的是，《意見》強調了“統籌醫療保障基金和公共衛生服務資金使用，提高對基層醫療機構的支付比例，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接”。如果未來統籌醫保和公衛資金的使用，這意味著醫保監管將進入公衛領域，公衛服務和醫療服務將整體納入監管體系，這對市場會產生影響，改變現有公衛的運營模式。當然，多層次醫療保障體系也鼓勵基本醫保之外其他形式的醫療保障，特別是“加快發展商業健康保險，豐富健康保險產品供給，用足用好商業健康保險個人所得稅政策，研究擴大保險產品范圍。加強市場行為監管，突出健康保險產品設計、銷售、賠付等關鍵環節監管，提高健康保障服務能力”。商保可以為那些愿意升級的用戶提供更高的保障，但這脫離了基本醫保的范疇，更多的交由市場來解決。值得注意的是，醫療互助也被納入了多層次保障的范疇，這意味著醫療互助將被納入監管范圍。這一方面有助于醫療互助的合規化，另一方面也對野蠻生長的醫療互助帶來沖擊。而在醫保支付方式改革上，《意見》提出了幾個重點，也是最值得市場關注度。第一，明確了醫保目錄動態調整，這意味著醫保將持續調整藥品耗材的產品價格，未來集采和談判將常態化。第二，醫保總額管理將進行改革，“科學制定總額預算，與醫療質量、協議履行績效考核結果相掛鉤”，未來總額將和考核掛鉤，不再是當年花完額度第二年就可以擴大總額規模這樣的模式了，而是根據醫療質量和績效來評估再確定第二年的總額，這推動粗放式管理的醫院向精細化管理轉型。第三，推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，DRG等多種模式將逐步推出，按項目付費模式將逐步退出。第四，醫聯體的監管將進行改革，“探索對緊密型醫療聯合體實行總額付費，加強監督考核，結余留用、合理超支分擔”。這第一次明確了醫聯體實行總額付費，醫聯體內的醫保額度可以自由調配，利好醫聯體內的牽頭醫院。再次，深化供給側改革主要是配合醫保改革的目標，這主要包括集采、醫保支付價、引導服務和藥品規范發展以及推進醫療服務能力提升。其中，“加強醫療機構內部專業化、精細化管理，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結果與醫保基金支付掛鉤”，這將推動醫院管理的精細化，支付方的指引能力也得到了加強。最后，醫保改革也離不開監管能力的提升，而監管模式也將創新，從《意見》來看，主要分為三個方面：強制信披、績效評價和社會監督。第一，最好的監管就是被監管對象的透明化，“建立監督檢查常態機制，實施大數據實時動態智能監控。完善對醫療服務的監控機制，建立信息強制披露制度，依法依規向社會公開醫藥費用、費用結構等信息”。強制信披制度一旦建立，醫保監管將更容易從數據入手，進行動態監管。第二，醫保基金績效評價體系將監管和績效掛鉤，有助于醫療機構更精細化管理內部，減少不合理醫療行為。第三，社會監督不僅是從外部加強監管，也將建立社會評價體系。長期以來，醫保和經辦機構是主要的監管機構，市場上缺乏類似發達國家那樣的第三方評價機構，醫保監管缺乏多維度監管的輔助，特別是通過對醫療服務的數據進行持續分析，從而有助于監管當局做出準確的判斷。未來一旦第三方評價展開，市場監管將更上一層。總之，隨著醫保改革的綱領性文件出臺，醫保改革將在未來5-10年迎來持續的發展，這將從根本上重塑醫療服務和藥品耗材市場。

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